2024-05-23 12:05:02 0
中國經(jīng)濟導(dǎo)報記者|潘曉娟
“普惠型補充醫(yī)療保險試點中的典型經(jīng)驗，是對醫(yī)療保障制度體系的優(yōu)化。下一步，要加強行政機制和市場機制的銜接，要提高參保率并防范逆選擇的風(fēng)險，要探索對不合理醫(yī)療的管控?！比珖f(xié)委員、原中國保監(jiān)會副主席周延禮在日前舉辦的“二零二一普惠型補充醫(yī)療保險發(fā)展研討會”上如是說。
中國社科院金融研究所所長、國家金融與發(fā)展實驗室主任張曉晶表示，為貫徹黨中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，切實做好鞏固拓展脫貧攻堅成果與深化醫(yī)療保障制度改革有效銜接，助力普惠保險發(fā)展，中國社會科學(xué)院金融研究所、國家金融與發(fā)展實驗室課題組完成了《城市定制型商業(yè)醫(yī)療險模式優(yōu)化與制度定位》報告。報告指出，在城市定制型商業(yè)醫(yī)療險試點當(dāng)中涌現(xiàn)出了普惠型補充醫(yī)療險這一新業(yè)態(tài)，普惠型補充醫(yī)療險體現(xiàn)了社會主義市場經(jīng)濟特色，實現(xiàn)了政府有為、市場有效、群眾有感。當(dāng)下，亟需從試點經(jīng)驗上升到國家醫(yī)療保障體系建設(shè)層面加以明確定位。
據(jù)了解，截至二零二一年6月底，至少112個地級及以上城市（包括四大直轄市）推出了專屬的城市定制型商業(yè)醫(yī)療險，浙江省麗水市、廣東省珠海市等地進行了有益探索。
報告課題組負責(zé)人、國家金融與發(fā)展實驗室保險發(fā)展研究中心主任閻建軍從模式全景圖、模式評價、制度定位與優(yōu)化三個方面對報告進行了解讀。
報告指出，現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系仍需進一步完善提升才能滿足防止因病返貧任務(wù)要求，這是城市定制型商業(yè)醫(yī)療險得以興起的基本原因。
報告把現(xiàn)有的城市定制型商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品分為五類模式，引入普惠性評價，從體制機制創(chuàng)新兩個視角加以評價。城市定制型商業(yè)醫(yī)療險五類模式呈現(xiàn)出以下三方面特征：一是隨著政府或醫(yī)保行政部門推動力度加強，普惠性加強；二是“天花板”現(xiàn)象。如果各級政府不介入，只靠醫(yī)保行政部門或其他行政部門，參保率一般不能突破40%；三是完全市場型模式和非醫(yī)保部門指導(dǎo)模式的普惠性明顯不足。
閻建軍分析認為，政府引導(dǎo)型和醫(yī)保部門推動型模式，都在探索政府和市場協(xié)同發(fā)力、優(yōu)勢互補的醫(yī)保治理之路。在行政推動力度方面，政府引導(dǎo)型模式強于醫(yī)保推動型模式，發(fā)揮了強力組織動員能力，實現(xiàn)“總量大、成本低、覆蓋廣、待遇高”的目標(biāo)。兩類模式的共同點是醫(yī)保局對產(chǎn)品方案嚴格把關(guān)，堅守普惠底線。確保精準(zhǔn)定位，重點解決大病和重癥患者高額醫(yī)藥費用負擔(dān)。確保保費低廉，基本醫(yī)保目錄與普惠型補充醫(yī)療保險的保障范圍緊密銜接。
在保險機構(gòu)經(jīng)辦能力建設(shè)方面，兩種模式都在進行有益探索，培育并發(fā)揮商業(yè)保險機制靈活、響應(yīng)快速的優(yōu)勢。兩種模式當(dāng)中的絕大多數(shù)城市都是實現(xiàn)了參保結(jié)算一體化、基本醫(yī)保數(shù)據(jù)共享，以及城市定制型商業(yè)醫(yī)療險與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保和大病保險的保障范圍緊密銜接。
國家金融與發(fā)展實驗室理事長李揚談到，采取進一步做大醫(yī)保基金總盤子來完成防止因病返貧任務(wù)的辦法，將使得各級財政不堪重負?？傮w來看，對于群眾在基本醫(yī)保目錄外的高額醫(yī)藥費用負擔(dān)，單純依靠行政機制和市場機制都難以走通。在“普惠型補充醫(yī)療保險”制度建設(shè)方面，麗水市、珠海市等試點地區(qū)進行了體制機制創(chuàng)新等有益探索，產(chǎn)生了較好效果，值得進行理論總結(jié)和分析，從而為深化醫(yī)療保障制度改革作出貢獻。
報告指出，普惠型補充醫(yī)療險，解決了基本醫(yī)保等政策性險種覆蓋范圍廣但保障程度低，商業(yè)保險保障形式靈活但門檻高、覆蓋面窄的問題，在基本醫(yī)保和大病保險等政策性保險已經(jīng)成為防止因病返貧核心層次的基礎(chǔ)上，建議把普惠型補充醫(yī)療險作為防止因病返貧另一核心層次，為大病和重癥患者在政策目錄之外的高額醫(yī)藥費用提供精準(zhǔn)保障。
報告提出了當(dāng)前規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險市場的思路，并強調(diào)指出，監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)明確普惠性的基本標(biāo)準(zhǔn)，可從以下幾方面著手進行：一是共保體（含其他參與方）和政府約定的經(jīng)辦費用率上限擬以不高于10%為宜。二是加強透明度。引入經(jīng)辦費用率公示和賠付率公示制度；建議在確?；颊唠[私的前提下，各類項目每年公布前十大理賠案。三是關(guān)于參保率指標(biāo)，可以參照醫(yī)保推動型模式前三名水平，目前這一指標(biāo)的取值為≥28%，具體指標(biāo)水平需要進一步研究。四是參保門檻實行“三不排除”原則，即參保人中不排除老人、不排除病人、不排除已享受重大疾病待遇人員。
在隨后舉辦的圓桌論壇上，來自業(yè)內(nèi)專家學(xué)者普遍認同普惠型補充醫(yī)療險的準(zhǔn)公共產(chǎn)品定位，強調(diào)要從籌資端、支付端和服務(wù)端來探索產(chǎn)業(yè)融合機制，把政府支持的民生工程辦好。
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