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“十四五”期間，住院費用跨省直接結算率將由50%提高到70%。圖為某醫(yī)院醫(yī)保結算中心。中國經(jīng)濟導報記者苗露/攝

中國經(jīng)濟導報記者|荊文娜

近日，國務院新聞辦發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》），這是醫(yī)療保障領域的第一個五年規(guī)劃，也為我國繪就了“十四五”時期醫(yī)療保障改革發(fā)展的可期藍圖。
“十三五”時期，截至2020年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。我國已建立起世界上規(guī)模最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)?！兑?guī)劃》提出，到2025年，醫(yī)療保障制度將更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務。
未來5年，集采藥品品種將超過500個，高值耗材將超過五大類；“十四五”期間，住院費用跨省直接結算率將由50%提高到70%，將更多好藥、管用藥及時納入醫(yī)保目錄……“十四五”期間，一大波醫(yī)療保障紅利撲面而來。我國將繼續(xù)立足醫(yī)?；鸪惺苣芰?，動態(tài)調整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄，及時將好藥、新藥納入醫(yī)保并擴大藥品和高值醫(yī)用耗材的集采范圍。針對未來5年我國醫(yī)療保障的新目標，國家醫(yī)保局相關負責人就《規(guī)劃》進行了解讀。

用上更多好藥新藥
進一步減輕參保群眾就醫(yī)負擔

最近，王女士在體檢時得到一個壞消息：十幾年前發(fā)現(xiàn)的肺部結節(jié)今年突然長大了，后經(jīng)進一步深入檢查，被確診為肺部惡性腫瘤。王女士告訴中國經(jīng)濟導報記者，不幸中的萬幸是，經(jīng)過基因檢測，在病灶部分發(fā)現(xiàn)了使用靶向藥的靶點，且針對這一靶點的可用藥選擇較多、敏感性較強。醫(yī)生最終決定先讓王女士試試名叫鹽酸?？颂婺崞陌邢蛩?。王女士了解到，這種藥是二代靶向藥，目前已經(jīng)納入醫(yī)保，而未納入醫(yī)保的三代藥則需1萬多元。這么重要的“救命藥”可以報銷，這讓此前一直擔憂治療期間將要承擔較大經(jīng)濟壓力的王女士松了口氣。
為了讓人們用上越來越多的新藥好藥，國家醫(yī)保局成立以來，已連續(xù)3年對醫(yī)保藥品目錄進行調整。國家醫(yī)保局副局長施子海介紹，目前，已有2800種藥品被納入到目錄中，調整的規(guī)則和指標體系也在實踐中不斷完善。不僅如此，近年來，為了減輕民眾就醫(yī)負擔，我國不斷深化藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購改革?！皬?018年以來，我們已經(jīng)開始了五批藥品的集采，藥品集采工作已實現(xiàn)常態(tài)化，患者個人負擔水平明顯降低，大量低收入患者群體用上了高質量的藥品?！?br/>以第四批國家藥品集采為例，共納入45種藥品，涉及高血壓、糖尿病、消化道疾病、精神類疾病、惡性腫瘤等多種治療領域，一批常用藥品、抗癌藥品費用明顯降低。在常用藥品中，如用于治療胃潰瘍的藥物艾司奧美拉唑腸溶片（20mg/片），此次集采后每片價格將從9元下降到3元，整個療程可節(jié)約費用約240元；在抗癌藥物中，以治療多發(fā)性骨髓瘤的硼替佐米注射劑為例，其單支價格從1500元降至600元，整個療程可為患者節(jié)約費用約3.6萬元。這讓患者的用藥受益面進一步拓寬。
“以冠狀動脈支架為突破口，高值醫(yī)用耗材集中帶量采購改革也實現(xiàn)了破冰?！笔┳雍＝榻B說，以中選的冠狀動脈支架為例，價格降幅高達93%。此外，近期實施的人工關節(jié)集中帶量采購工作，使得人工髖關節(jié)和膝關節(jié)的平均價格分別從3.5萬元和3.2萬元下降到7000元和5000元，平均降價82%。
施子海表示，“十四五”期間，我國將繼續(xù)立足基金承受能力，適應基本醫(yī)療需求、臨床技術進步的需要，動態(tài)調整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟評價優(yōu)良的藥品以及符合條件的中藥納入支付范圍?！拔覀儗⑦M一步擴大藥品和高值醫(yī)用耗材的集采范圍，讓群眾用上更多新藥好藥。目前已經(jīng)明確，未來5年，集采藥品品種將超過500個，高值耗材將超過5大類。”國家醫(yī)保局規(guī)劃財務和法規(guī)司司長王文君表示，“十四五”期間將繼續(xù)堅持“招采合一、量價掛鉤”的價格形成機制，根據(jù)集采藥品和醫(yī)用耗材的特點，及時迭代優(yōu)化采購規(guī)則和政策。

提高醫(yī)保公共服務能力
民眾就醫(yī)報銷更便捷

為方便群眾就近就醫(yī)，2016年的《政府工作報告》中明確提出，加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地結算。隨著該項工作的不斷推進，在住院費用跨省直接結算基本實現(xiàn)的基礎上，目前門診費用跨省直接結算的覆蓋范圍也在不斷擴大。據(jù)王文君介紹，截至今年8月底，全國所有省份和新疆生產(chǎn)建設兵團均已啟動了普通門診費用跨省直接結算服務，已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)覆蓋了全國87.4%的統(tǒng)籌地區(qū)，全國還有76.6%的區(qū)縣至少都有1家聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構。今年1~8月份，全國門診費用跨省直接結算506.17萬人次，涉及醫(yī)療費用12.74億元，基金支付6.93億元。
隨著我國人口流動的不斷加速，異地就醫(yī)需求隨之增加，靈活就業(yè)人群以及隨子女遷居城市的老人等均成為異地就醫(yī)的主要人群。根據(jù)國家醫(yī)保局有關文件規(guī)定，二零二一年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構，各統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結算；二零二二年底前，每個縣至少有1家定點醫(yī)療機構能夠提供包括門診費用在內的醫(yī)療費用跨省直接結算服務。
王文君表示，我國現(xiàn)已啟動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5個主要門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算的試點工作。同時，推進異地就醫(yī)線上備案服務的跨省通辦也在持續(xù)優(yōu)化，目前全國80%以上的統(tǒng)籌地區(qū)依托國家醫(yī)保服務平臺App實現(xiàn)了異地就醫(yī)的線上快速備案。“十四五”期間，有關部門將研究制定全國統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)直接結算管理辦法和工作規(guī)程，指導各省統(tǒng)一跨省異地就醫(yī)直接結算相關制度和規(guī)程。同時，擴大跨省直接結算的覆蓋范圍，提高直接結算率，提供住院、普通門診、門診慢特病費用的線上線下一體化異地就醫(yī)結算服務。
與此同時，我國提升醫(yī)保便民服務取得了新成效，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設正在加速。目前，全國24個省份和新疆生產(chǎn)建設兵團的128個地級市已經(jīng)落地應用。醫(yī)保電子憑證累計激活超過8.2億人，全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設兵團都開通了醫(yī)保電子憑證的支付功能，覆蓋超過23萬家定點醫(yī)療機構、34萬家定點零售藥店，累計結算超過4.7億筆，醫(yī)保服務邁入了“碼時代”。

提高醫(yī)?；鹗褂眯?br/>把有限的醫(yī)療資源用在“刀刃”上

醫(yī)療保障能力始終是參保群眾最關注的問題。施子海介紹說，“十三五”期間，職工醫(yī)保政策范圍內住院費用基金支付比例從2015年的81.9%提高至2020年的85.2%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用基金支付比例從2015年的64.6%提高至2020年的70%。基本醫(yī)療保險5年累計支出8.7萬億元，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例從2015年的29.27%降至2020年的27.7%。
據(jù)了解，“十四五”期間，重大疾病的醫(yī)療保障更有力。核心是建立健全防范和化解因病致貧返貧的長效機制，將建立醫(yī)療救助對象及時精準識別機制，及時將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍，分層分類救助，合理確定救助標準。
近年來，隨著國家醫(yī)療保障體系的健全完善，醫(yī)保的覆蓋面（95%、13.61億人）和基金規(guī)模（3.1萬億元）不斷擴大，風險點也隨之增加，詐騙醫(yī)療保障基金違法犯罪高發(fā)多發(fā)。為了確保將有限的醫(yī)療資源用在“刀刃”上，今年5月1日起實施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》為醫(yī)?；鸬氖褂脴嗣髁恕凹t線”，并初步形成打擊欺詐騙保的長效機制。“今年1~8月份，全國共檢查定點醫(yī)療機構51.66萬家，處理了違法違規(guī)機構21.15萬家，追回醫(yī)保基金及違約金88.84億元，共查處假病人、假病情、假票據(jù)的‘三假’案件2637起，追回醫(yī)?；鸺斑`約金9357萬元。”王文君說。
“十四五”期間，有關部門將不斷完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查和專家審查等相結合的多形式檢查制度，確保監(jiān)管無死角。同時，國家醫(yī)保局將會同公安部、國家衛(wèi)生健康委，繼續(xù)聚焦“三假”問題，綜合運用協(xié)議、司法、行政等手段，加大對“三假”欺詐騙保行為的打擊力度，堅決做到發(fā)現(xiàn)一起、查處一起、曝光一起。